Дуоденальная непроходимость. Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости

Хирургическое лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки

Дуоденальная непроходимость. Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости
• Хирургия • Хирургическое лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки

Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки на уровне трейтцевой связки полиэтиологична, и диагностика ее не всегда бывает простой. Немалые трудности представляют лечение этих больных и выбор хирургического вмешательства, особенно в острой стадии заболевания на фоне тяжелых осложнений.

Если нет желудочного кровотечения и диагноз ясен, то необходимо разгрузить двенадцатиперстную кишку с помощью ее назогастрального дренирования в положении больного на левом боку с приподнятым ножным концом кровати. Проводится парентеральное питание, вводят большое количество белков и солей.

При хроническом и относительно спокойном течении заболевания применяют периодические зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки, физиотерапевтическое лечение, лечебную гимнастику. Отсутствие эффекта от такого лечения заставляет прибегнуть к операции. По опубликованным данным, показания к хирургическому лечению ставятся разными авторами неодинаково. Я. Д.

Витебский [44] из 72 больных с синдромом артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки оперировал 31. Е. М. Благитко [23] из 291 больного с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН) оперировал 155 взрослых и 36 детей, а 100 больных лечил консервативными методами. М. В. Репин [220] из 160 больных оперировал 121 (75 %). S. Lee и J.

Mangla [357] из 146 таких больных оперировали только 8 (5,5 %).

Как мы уже указывали, хирургическая тактика бывает неодинаковой. Так, при незаконченном повороте кишечника Г. А. Баиров [И] рекомендует производить рассечение спаек и мобилизацию слепой кишки с последующим перемещением ее в левую половину брюшной полости. В. Д.

Федоров и И. Л. Билич [271] используют метод Долецкого, при котором восходящую кишку перемещают в левую половину брюшной полости, укладывают рядом и параллельно нисходящей кишке и фиксируют к задней брюшной стенке. В этом случае вся тонкая кишка располагается справа.

При непроходимости двенадцатиперстной кишки, вызванной наличием ее дополнительной петли или избыточной подвижностью, С. А. Шалимов и В. Ф. Саен-ко [286] производят мобилизацию всех отделов двенадцатиперстной кишки, начальной петли тощей кишки, расправление дополнительной петли, выведение ее влево от корня брыжейки тонкой кишки с последующей фиксацией к брыжейке поперечной ободочной кишки.

При артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки многие авторы прибегают к анастомозу “бок в бок” между забрюшинной частью двенадцатиперстной и начальной петлей тощей кишки справа от позвоночника.

Одни авторы дуоденоеюноанастомоз дополняют межкишечным соустьем [166], другие рекомендуют формировать его по типу Y-образного на выключенной петле, а Я. Д.

Витебский [44] отдает предпочтение поперечному антиперистальтическому дуоденоеюноанастомозу.

Большинство авторов сообщают о вполне удовлетворительных отдаленных результатах дуоденоеюностомии. Н. Вагпег и С. Sheran [1963] из 161 больного после такого вмешательства в 78 % случаев получили хорошие результаты, a S. Lee и J. Mangla [357] из 50 больных лишь в 4 наблюдениях получили неудовлетворительные результаты.

В некоторых случаях применяют более сложные вмешательства. Так, А. П. Мир-зоев [166] предлагает операцию, разгружающую одновременно двенадцатиперстную кишку и желчную систему. Для этого автор пересекает тощую кишку в 15 см от трейтцевой связки, дистальный ее конец заглушает и проводит впереди поперечной ободочной кишки до желчного пузыря.

Накладывается анастомоз между этой кишкой и желчным пузырем, а с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки формируется второе соустье с той же петлей тощей кишки по типу “бок в бок”.

После этого проксимальный конец пересеченной тощей кишки анастомозируется с дистальным по типу “конец в бок” на расстоянии 30 см от холецистоеюноанастомоза.

Наконец, для устранения артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки предложен ряд сложных хирургических вмешательств, таких как пересечение двенадцатиперстной кишки в области верхней брыжеечной артерии с последующим восстановлением ее непрерывности впереди артерии [операция В. Robinson, 1900]. Е. Strong [1958], считая причиной непроходимости двенадцатиперстной кишки не только сдавление ее артерией, но и высокое расположение кишки, рассекает брюшину в области трейтцевой связки, низводит дуодено-еюнальный переход, после чего брюшину зашивает.

Мы при выборе хирургического вмешательства у больных с низкой хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки учитываем стадию заболевания, наличие сопутствующих хронических или острых гастродуоденальных язв, острого желудочно-кишечного кровотечения и состояние желудочной секреции.

В качестве разгружающей двенадцатиперстную кишку операции мы во всех случаях применяем самый простой дуоденоеюноанастомоз. Соустье шириной от 3 до 7 см формируем справа от позвоночника между наиболее провисающей забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей кишки.

Обе кишки вскрываем по направлению их продольных осей и при этом не придаем принципиального значения изо- или антиперистальтическому способу формирования анастомоза, а в каждом случае ориентируемся на анатомические условия и поступаем так, как это удобно для оперирования. Точно так же решаем вопрос о наложении дополнительного межкишечного соустья.

Если появляются хоть малейшие сомнения в безупречности дуоденоеюноанастомоза, то операцию дополняем соустьем по Брауну.

Так как забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки не имеет своей серозной оболочки, то для профилактики несостоятельности швов и забрюшинной флегмоны считаем обязательным с самого начала формирования дуоденоеюноанастомоза захватывать в швы серозный слой брыжейки поперечной ободочной кишки.

Обращаем внимание молодых хирургов на то, что при рассечении нижнего листка брюшины толстой кишки над забрюшинной частью двенадцатиперстной он сползает далеко вниз, широко обнажая стенку двенадцатиперстной кишки, просвет которой приходится вскрывать другим, отдельным от брюшины, разрезом, а затем адаптировать ее каждым швом к краю разреза стенки двенадцатиперстной кишки.

Это обстоятельство затрудняет операцию. Чтобы избежать таких затруднений, мы перед разрезом брюшины фиксируем ее несколькими швами к стенке двенадцатиперстной кишки по ходу предполагаемого разреза. Такой прием позволяет затем вскрывать просвет двенадцатиперстной кишки одним разрезом вместе с брюшиной брыжейки поперечной ободочной кишки.

При изложенном подходе к выбору операции и методике формирования дуоденоеюноанастомоза у нас ни разу не было основания для разочарования. Во всех случаях двенадцатиперстная кишка хорошо разгружалась, ее просвет и размеры желудка в течение 1- 2 мес достигали нормальных величин. Складывается твердое убеждение в том, что при низкой хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки на почве любого механического препятствия в области трейтцевой связки можно с успехом обходиться простым дуоденоеюноанастомозом и не прибегать к сложным, нередко небезопасным, вмешательствам.

Однако в ряде случаев такой объем операции оказывается недостаточным. Подобная ситуация складывается, например, при поступлении больных в неотложном порядке по поводу массивного желудочно-кишечного кровотечения на почве эрозивно-язвенного рефлюкс-гастрита, развившегося при низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Приводим наше наблюдение.

Источник: https://www.medactiv.ru/ysurg/gastro-030019.shtml

iHerb

Дуоденальная непроходимость. Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости

Хроническая дуоденальная непроходимость

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости было известно еще в I в. до н.э. в виде отдельных клинических случаев или анатомических находок. Однако вопросы диагностики и лечения данного заболевания начали активно изучаться лишь в конце XJX в. В последующем интерес к данной проблеме пропал.

В первые десятилетия нашего столетия в литературе вновь появились сообщения, в которых обсуждались различные аспекты хронической дуоденальной непроходимости. Особенно большое внимание исследователей привлекла эта проблема в 60–70–е годы, что позволило более глубоко познать сущность патологии.

Имеются сообщения о различных причинах врожденного и приобретенного характера хронической дуоденальной непроходимости. Часто она обусловлена сдавлением нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки между аортой и верхнебрыжеечными сосудами.

Уменьшению угла между указанными образованиями способствуют висцероптоз и обеднение жировой клетчаткой брыжейки тонкой кишки.

В последующем было отмечено, что при возникновении воспалительного процесса в области связки Трейтца, в том числе лимфаденита, в этой зоне развиваются рубцовые изменения тканей, которые вызывают сужение двенадцатиперстной кишки.

К этому может также привести воспалительный перипроцесс в области указанного органа – хронический адгезивный перидуоденит, который наблюдается при язвенной болезни, холецистите, панкреатите, К возникновению заболевания приводят не только механические препятствия, нарушающие моторно–эвакуаторную функцию кишки, но и расстройство ее нейромускуляторного аппарата. Последние являются одной из причин функциональною поражения двенадцатиперстной кишки. Встречаются случаи сочетания мегадуоденума и мегаколона. Однако на практике нередко трудно провести грань между поражениями механического и функционального характера, так как они усугубляют друг друга.

Достаточно ярка. Больные жалуются на боли в подложечной области и правом подреберье, которые обычно не зависят от принятой пищи; тошноту, отрыжку, рвоту желчью.

Нередко их беспокоят горечь во рту, диспептические расстройства. Все это приводит к уменьшению массы тела.

Особенно обращает на себя внимание возникновение указанных жалоб на фоне психоэмоциональных факторов (конфликтная ситуация, переживание и т.д.).

Вместе с тем имеются особенности клиники в зависимости от формы заболевания (Ю, А. Нестеренко с соавт.

, 1990): функциональная психопатологическая – у больных с психической патологией; функциональная соматогенная – в результате длительно протекающего соматического заболевания в органах верхнего этажа брюшной полости; механическая врожденная – обусловленная аномалией развития двенадцатиперстной кишки и брыжеечных сосудов; механическая приобретенная – при развитии сдавления двенадцатиперстной кишки вследствие осложненного течения соматических заболеваний соседних с ней органов.

Функциональная психопатологическая форма хронической дуоденальной непроходимости чаще наблюдается среди женщин. Типичными жалобами больных являются рвота (чаще желчью) и прогрессирующее похудание.

Многих пациентов наряду с болями неопределенного характера и различной локализации беспокоят ощущение жара, жжения, передвижения в подложечной области. Указанная симптоматика усиливается при психоэмоциональном переживании вследствие конфликтов в семье, на работе, в быту.

В клинической картине данной формы заболевания отчетливо проявляется сочетание симптомов, свойственных как соматическим, так и психическим заболеваниям.

Функциональная соматогенная форма одинаково часто поражает и мужчин и женщин, при этом развитию клиники хронической дуоденальной непроходимости длительное время предшествуют такие заболевания, как язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

При сочетании дуоденального стаза и язвенной болезни боли становятся постоянными, по утрам отмечается чувство горечи во рту. При фиброгастродуоденоскопии выявляются небольшие медленно эпителизирующиеся язвы, а после их заживления указанная симптоматика сохраняется.

Подобная картина наблюдается и у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью. Выполненная в этих случаях холецистэктомия часто не приносит успеха, больные вынуждены длительное время находиться под наблюдением врача с так называемым диагнозом “постхолецистэктомический синдром”.

В значительной степени это касается также пациентов с хроническим панкреатитом (чаще на почве алкоголизма) – они безуспешно подвергаются оперативным вмешательствам на поджелудочной железе, которые не корригируют хроническую дуоденальную непроходимость.

При механической врожденной форме хронической дуоденальной непроходимости ведущими симптомами являются распирание и тяжесть в подложечной области, особенно после приема пищи, отрыжка, приносящая облегчение, рвота желчью. Часто больные с детства обращаются к врачам по поводу различных диспептических расстройств, из–за указанных нарушений наступает астенизация пациентов, а нередко и инвалидизация.

Клиническая картина механической приобретенной формы отличается от функциональной соматогенной тем, что при ней симптомы хронической дуоденальной непроходимости развиваются довольно быстро после перенесенного обострения основного заболевания: язвенная болезнь, деструкция желчного пузыря, панкреонекроз с образованием воспалительных инфильтратов, рубцов, кист, сдавливающих двенадцатиперстную кишку.

Ведущую роль играют рентгенологические методы исследования, при этом основными признаками заболевания являются расширение диаметра двенадцатиперстной кишки, расстройство маятникообразных и перистальтических сокращений, задержка контрастной взвеси в ней более 1 мин.

В некоторых случаях отмечается резкое усиление антиперистальтических движений или, наоборот, полная адинамия кишки на фоне выраженного ее расширения.

Рентгенологическим симптомом хронической артериомезентериальной непроходимости является обрыв контраста по линии позвоночника при вертикальном и горизонтальном (на спине) положениях пациента.

В то же время принятие пациентом коленно–локтевого положения сопровождается заполнением контрастной взвесью нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки с последующим переходом ее в тощую. Важные сведения могут быть получены при релаксационной дуоденографии.

В последние годы вследствие широкого внедрения в практику ангиографических исследований чаще стала применяться селективная мезентерикография по Сельдингеру, позволяющая визуализировать величину угла между аортой и верхней брыжеечной артерией.

Недостатком метода является его инвазивность.

Развитие ультрасонографической техники дает возможность шире использовать ультразвуковые методы диагностики, которые позволяют оценить не только состояние указанных сосудов, но также выявить изменения желчевыводящей системы, поджелудочной железы и других органов.

Судить о наличии хронической дуоденальной непроходимости можно на основании результатов фиброгастродуоденоскопии. Об этом будет свидетельствовать выраженный дуоденогастральный рефлюкс, определяемый по большому количеству желчи, желчных кислот в желудочном содержимом и признаков рефлюкс–гастрита.

Хроническую дуоденальную непроходимость следует дифференцировать с заболеваниями желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также с различными психоэмоциональными расстройствами, что иногда делает необходимым привлечение в качестве консультанта врача–психиатра.

Трудность лечения больных хронической дуоденальной непроходимостью обусловлена прогрессированием взаимосвязанных функциональных и органических расстройств, которые часто сочетаются при данном заболевании.

Тем не менее более оправданным является такое лечение, которое проводится с учетом формы патологического процесса.

В этой связи установлено, что большая группа больных нуждается не в хирургическом вмешательстве, а в консервативном лечении в условиях терапевтического или неврологического стационара. Целесообразно проводить одновременное лечение соматических и психических нарушений.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является механическая врожденная форма, которая развилась вследствие тяжелого патологического процесса со стороны смежных с двенадцатиперстной кишкой органов.

Операция может быть произведена также у больных с функциональной соматогенной формой вторичной хронической дуоденальной непроходимости при вовлечении в патологический процесс двух и более отделов двенадцатиперстной кишки и при наличии относительных показаний к оперативному вмешательству по поводу основного заболевания.

Интраоперационная диагностика хронической дуоденальной непроходимости заключается в тщательной ревизии двенадцатиперстной кишки, при этом могут быть выявлены различные ее изменения.

При механической врожденной форме заболевания не всегда определяется причина препятствия пассажу, однако выше его диаметр кишки составляет не менее 6–8 см, она пролабирует через брыжейку поперечной ободочной кишки. Параллельно с этим отмечается значительное расширение привратника.

У некоторых больных выявляется аномальное расположение двенадцатиперстной кишки.

Механическая приобретенная форма заболевания характеризуется расширением просвета двенадцатиперстной кишки выше места ее стеноза, обусловленным тяжелым язвенным процессом, хроническим панкреатитом и его осложнениями или другой патологией.

Одновременно могут наблюдаться увеличение в размерах желудка, рубцовый перидуоденит. Нередко выявляется также рубцовый процесс в области связки Трейтца. Операционные находки при функциональной соматической форме заболевания сводятся к обнаружению резко выраженного воспалительного процесса на большом протяжении стенки двенадцатиперстной кишки, что делает ее мобилизацию по Кохеру весьма травматичной и малоинформативной.

Выделяют два вида операций при хронической дуоденальной непроходимости. Оперативные вмешательства первой группы предусматривают дренирование двенадцатиперстной кишки, второй – выключение ее из пассажа.

Самой простой и распространенной является операция Стронга, сущность которой состоит в рассечении связки Трейтца, освобождении и низведении дуоденоеюнального угла на 4–6 см (рис. 11). Нередко используется дуоденоэнтеростомия, которую впервые успешно выполнил Stavely в 1908 г.

Затем было предложено много ее модификаций, среди которых можно отметить операцию Грегори–Смирнова (рис. 12) – анастомоз накладывается на изолированной по Ру петле тощей кишки; операция Я. Д. Витебского – поперечная антиперистальтическая дуоденоэнтеростомия.

Важно отметить, что для наложения анастомоза необходимо использовать наиболее выбухающую нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. При показаниях одновременно выполняются операции по поводу язвенной болезни (ваготомия) и заболеваний желчевыводящих путей.

Рис. 11. Операция Стронга.

Рис. 12. Дуоденоэнтеростомия по Грегори–Смирнову.

Среди методик второй группы, выключающих пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, предпочтение отдается антрумэктомии с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, которая при наличии дуоденальной язвы дополняется стволовой или селективной ваготомией. При резком расширении двенадцатиперстной кишки, ее выраженной атонии производится антрумэктомия по типу резекции желудка по Гофмейстеру–Финстереру с формированием на отводящей петле дуоденоэнтероанастомоза, при этом с целью профилактики рефлюкс–гастрита прошивается приводящая петля. У больных с артериомезентериальной непроходимостью при относительно удовлетворительном состоянии стенки двенадцатиперстной кишки выполняется резекция дуоденоеюнального угла с наложением позадиободочного дуоденоэнтероанастомоза способом “конец в конец”.

Рак желудка

Рак желудка является редким осложнением ваготомий. Он диагностируется у 0,1 % больных. Обычно эти больные длительное время страдают гипо– и анацидным гастритом, дуоденогастральным рефлюксом. Существует две точки зрения на неогенез после органосохраняющих операций.

Одни авторы считают, что ваготомия не способствует развитию рака желудка, он просто вовремя не диагностируется. Другие полагают, что наступающие после ваготомии морфобиохимические изменения стенки желудка могут иметь значение у генетически предрасположенных больных.

Для своевременного обнаружения этого грозного осложнения рекомендуется ежегодное контрольное обследование желудка.

Генерация: 0.570. Запросов К БД/Cache: 2 / 0

Источник: https://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/1092857177/36

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.