Прободение матки при искусственном аборте. О перфорации матки

Вопрос 77. Перфорация матки, осложнения медицинского аборта. Клиника, диагностика, лечение. — Студопедия

Прободение матки при искусственном аборте. О перфорации матки

Под перфорацией подразумевают нарушение целостности стенки какого-либо внутреннего органа, в данном случае – матки. Перфорация – то же самое, что и прободение. Если дефект сквозной и затрагивает все слои стенки матки, говорят о полной перфорации.

Если же повреждение не выходит за наружную, серозную, оболочку матки, то перфорация неполная. Также в зависимости от повреждения окружающих органов и тканей перфорация может быть осложненной и неосложненной.

При осложненной перфорации могут повреждаться мочевой пузырь, кишечник, сальник.

В подавляющем большинстве случаев перфорация матки развивается ятрогенно, т.е. по вине врача во время различных вмешательств на матке. Это зондирование полости матки, диагностическое выскабливание матки, искусственный или криминальный аборт.

Травмирующими орудиями в данном случае являются маточный зонд, кюретка, абортцанг (зажим для удаления частей плодного яйца при аборте). Основная причина прободения во всех этих случаях – неправильные действия врача.

Тем не менее, есть факторы, «облегчающие» перфорацию во время манипуляций на матке. Это:

· Воспалительные заболевания матки и придатков

· Предшествующие (менее 6 мес. назад) аборты, операции на матке

· Рубец на матке после кесарева сечения

· Врожденные аномалии строения матки

· Патология органов брюшной полости, ведущая к повышению внутрибрюшного давления
Основным симптомом перфорации матки является боль, которую испытывает пациентка непосредственно во время повреждения стенки.

Хотя если учесть, что многие гинекологические операции, те же самые аборты, проводятся под наркозом, то этот момент может проходить для женщины бессимптомно. В этих случаях патологию должен ощутить врач по отсутствию характерного сопротивления со стороны маточной стенки.

Помимо боли пациентка испытывает общую слабость, головокружение, падение артериального давления вследствие кровотечения. Выраженность боли и сопутствующих симптомов весьма вариабельна в зависимости от ширины повреждения и степени вовлечения внутренних органов.

Например, если дефект прикрыт сальником, симптоматика будет минимальной, а диагностика – поздней.

Лечение перфорации – оперативное. Причем операцию нужно проводить как можно быстрее. При небольших дефектах достаточно их простого ушивания. При обширном сквозном повреждении с выраженным кровотечением может встать вопрос об ампутации матки. Вне зависимости от объема операции обязательно проводят ревизию брюшной полости и контроль целостности окружающих органов.

Искусственное прерывание беременности – процедура, опасная своими осложнениями и последствиями для здоровья женщины.

Риск возникновения осложнений после аборта зависит от:

  • срока беременности (чем больше срок, тем вероятнее осложнения);
  • от профессионализма врача;
  • от исходного состояния пациентки;
  • от тщательности обследования перед этой манипуляцией;
  • от количества предыдущих абортов;
  • иногда, от банального случая и т.д.

Выделяют два вида осложнений: ранние , которые развиваются во время или сразу после операции, и поздние , которые могут проявиться через некоторое время, даже спустя 2-3 года.

Ранние осложнения:

  1. Воспалительные заболевания половых органов, такие как эндометрит, воспаление придатков и другие. Нередко они возникают из-за воспаления шейки матки или ее стенок, травмированных во время операции. Результатом невылеченных вовремя воспалений может стать нарушение работы яичников, регулярные выкидыши и последующее бесплодие.
  2. Обильные кровянистые выделения, которые длятся больше недели. Если выделения не прекращаются, следует обратиться к врачу для повторного выскабливания.
  3. Одним из самых серьезных осложнений аборта является перфорация (разрыв) стенки матки хирургическим инструментом. Это бывает в неспециализированных клиниках, где врач, проводящий операцию, действует вслепую и не может точно контролировать свои действия. При небольшой перфорации разрыв ушивают. Если же повреждение серьезное и (или) начинается кровотечение, матку удаляют. Иногда в результате перфорации могут быть повреждены крупные сосуды, кишечник, мочевой пузырь, вплоть до развития перитонита.
  4. В ходе операции возможно неполное извлечение плодного яйца. По словам специалистов, это случается довольно часто. Для того чтобы проверить, хорошо ли проведена операция, по ее окончании следует провести ультразвуковое исследование, и в случае обнаружения остатков плодного яйца произвести повторную операцию.

Поздние осложнения:

  1. При классическом аборте используются специальные механические расширители шейки матки. Это травмирующее воздействие может привести к последующей слабости мышечного аппарата шейки матки и ее несмыканию. Следствием такого состояния могут стать выкидыши на сроке 18-24 недели при последующих беременностях.
  2. Слепое выскабливание слизистой матки при классическом аборте или во время выскабливания матки при неполностью состоявшемся мини- или медикаментозном аборте часто приводит к микротравмам ее стенки: некоторые участки истончаются, образуются рубцы. Все эти изменения могут нарушить нормальное питание зародыша во время последующей беременности. Это также может привести к порокам развития плода, выкидышам или преждевременным родам.
  3. Кроме того, искусственное прерывание беременности увеличивает риск развития опухолевых процессов в молочных железах, шейке матки.

Следует отметить, что при многократных выскабливаниях стенка матки может истончиться настолько, что вынашивание беременности становится невозможным.

Источник: https://studopedia.ru/22_69159_vopros--perforatsiya-matki-oslozhneniya-meditsinskogo-aborta-klinika-diagnostika-lechenie.html

Прободение матки при искусственном аборте

Прободение матки при искусственном аборте. О перфорации матки

Во время искусственного аборта при выскабливании бере­менной матки произошла перфорация ее стенки с выпадением сальника.

Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободе­ниях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее кровотечение отсутствует, нет признаков инфекции и повреж­дения внутренних органов или их выпадения через перфора­ционное отверстие.

Обычно это наблюдается при прободении матки зондом, расширителем и, иногда, малой кюреткой, а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции (рис. 79).

Благоприятным обстоя­тельством является полное опорожнение матки перед пробо­дением. Задержка в матке частей плодного яйца приводит к кровотечению, мешает сокращению матки и закрытию перфо­рационного отверстия.

Рис. 79. Прободение матки в области дна при выскабливании (а); прободение задней стенки матки острой кюреткой  (б).

При подозрении на прободение матки операция немедленно приостанавливается, инструменты осторожно удаляются и боль­ная укладывается в положении Фовлера. Ей назначается пол­ный покой, холод на низ живота, пенициллин и сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.).

За больной прово­дится строжайшее наблюдение, чтобы не просмотреть начи­нающееся кровотечение или симптомы развития перитонита, требующие оперативного вмешательства.

При отсутствии уча­щения пульса, повышения температуры и отрицательном симп­томе Щеткина — Блюмберга в гипогастральной области можно продолжать консервативное лечение.

Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Образовав­шаяся рана матки малых размеров, кровотечение незначитель­ное. Если и образуется в дутласовом кармане небольшое скоп­ление крови в виде заматочной кровяной опухоли, то последняя быстро  рассасывается.

   Сильные  сокращения   маточной   муску­латуры способствуют закрытию перфорационного отверстия, что препятствует проникновению  инфекции   из   матки  в   брюшную полость.  Если в перфорационном  канале ущемляется сальник, это сопровождается образованием спаек.

При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала (рис. 80, а), особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприя­тиями.

К оперативному вмешательству приходится прибегать в исключительных случаях, если в результате травмы шейки по­вреждаются веточки маточной артерии и наблюдается крово­течение или образование гематомы (рис. 80, б).

Труднее ре­шать вопрос, если при неполной перфорации шейки было начато выскабливание.

В подобных случаях кровотечение из мат­ки при наличии в последней частей плодного яйца может заставить решиться на продолжение выскабливания, которое в таких случаях следует производить весьма осторожно. При введении кюретки, учитывая расположение перфорацион­ного отверстия в шейке, следует миновать это опасное место.

Рис. 80. Прободение шейки матки расширителем Гегара (а);   прободение шей­ки матки. Гематома широкой связки (б).

Если оператор не уловил момент, в который произошло прободение матки, и продолжал выскабливание или вводил абортцанг, корнцанг или большую кюретку в матку (рис.

81), то через прободное отверстие мог попасть инструментом в брюшную полость, нанеся повреждения внутренним органам, В этом случае консервативный метод лечения чрезвычайно рискован и не должен применяться.

Большое перфорацион­ное отверстие обычно сопровождается кровотечением, при за­живлении” образуется широкий рубец, который при последующей беременности таит в себе угрозу разрыва матки.

Попадание инфекции в брюшную полость или повреждение внутренних органов (кишки) может вызвать общий перитонит, развитие которого предупреждает операция, произведенная вслед за про­бодением матки. Поэтому в подобных случаях и особенно при выпадении через перфорационное отверстие кишки или сальни­ка показано немедленное чревосечение.

Рис. 81. Прободение матки абортцангом, которым захвачена петля кишки.

Больных с перфорациями матки, произведенными «чужой рукой», необходимо также оперировать. Это поможет спасти от тяжелых осложнений и даже от смерти не одну больную и вполне оправдывает наше вмешательство, даже если иногда ока­жется лишь небольшое перфорационное отверстие без других осложнений.

Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения.

На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на боль­шую глубину, чем ее длина, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое, проникно­вение инструмента наблюдается и без прободения при вне­запном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.

И. Л. Брауде (1959) указывает на то, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кю­ретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале опера­ции, когда еще плодное яйцо находится в матке, весьма подо­зрительно.

Если же кровотечение продолжается в конце опе­рации, и кюреткой не удаляются части плодного яйца, крово­течение продолжается, то либо опорожнение матки не закон­чено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подтверждает диагноз прободения.

Приводимый И. Б. Брауде симптом следует учитывать с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца, и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную трспогу.

В конце операции кровотечение может зависеть от атониче­ского состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.          

При сомнениях в прободении матки, если возможность ин­фекции исключена, применяют пробное зондирование, которое, однако, при малой величине перфорационного отверстия может его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой пер­форации матки при настойчивом стремлении отыскать подозре­ваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопо­казано при инфицировании полости матки.

Исходя из сказанного, ценность пробного зондирования не велика.

При перфорации зондом, расширителем или малой кю­реткой отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют и так как большинство этих больных лечат консервативно, то проб­ное, зондирование лишь может ухудшить положение.

При ос­ложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает осо­бых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чре­восечение, то предварительное зондирование бесцельно.

И. Л. Брауде  (1959) в тех случаях, когда имеется подозре­ние на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует производить вместо пробного чревосечения заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить воп­рос о прободении и зашить  прободное отверстие.

Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицированных случаях.

Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чре­восечение, техника которого более знакома широкой массе врачей.

Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреж­дениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.

Рис. 82. Множественные прободения матки при выскаб­ливании.

При осложненных прободениях матки (рис. 82), которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки (рис. 83) и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно бывает обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или бы­стро увеличивающуюся гематому в широкой связке.

Рис. 83. Прободение матки с отрывом тонкой кишки от брыжейки.

Явления шока — бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления — появляются вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами, или с натя­жением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Явления шока, если манипуляции инструмен­тами в брюшной полости прекраща­ются, уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незаме­ченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.

Неосложненная перфорация мат­ки может пройти для больной неза­меченной — этого нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию мо­жет указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельст­вующих о повреждении сальника, бры­жейки или жировых привесков толстой кишки.

Трудно бывает диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анам­нез не дает ясных указаний на воз­можность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, выз­ванном прободением матки или другим процессом, показано с целью лечения чревосечение, при котором уточняется и диагноз.

В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого та­за наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, да и то не у всех больных.

При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилуч­шие результаты дает оперативное лечение.

При дифференциальной диагностике помогает анамнез.

Ес­ли до выскабливания матки не было воспалительного процес­са, перитонеальные явления появились непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, то это говорит за перфорацию.

Однако такое развитие заболевания наблюдает­ся не всегда при перфорации, явления могут нарастать медлен­но или же бурное развитие происходит после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.

При неясности в диагнозе (воспаление или перфорация матки, вызвавшая пернтонеальные явления), когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение являет­ся сомнительным, приходится занимать выжидательную по­зицию. При этом применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и строгое наблюдение в условиях, допускающих проведение операции при нарастании перитонеальных явлений.

С подобным положением нам пришлось неоднократно стал­киваться при абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении умень­шались или исчезали в течение 6—12 ч.

Прободение, матки при аборте в условиях больницы происхо­дит при внутриматочном применении инструментов. Перфорация матки может быть произведена любым инструментом и даже просто пальцем. X. И. Барский (1932), А. С. Маджугинский (1933), Е. А. Чернуха (1964), и др.

указывают, что чаще всего повреждения матки при аборте наносятся кю­реткой, более редко абортными щипцами и наименьшее число перфораций произведены расширителями. Особенно опасно применение дилататоров с острыми концами, маленьких кюре­ток и корнцанга, которые ни при каких условиях не должны применять с целью удаления из матки частей плодного яйца.

Абортцангом следует пользоваться лишь для удаления частей плодного яйца, уже раздробленного и отделенного от стенки матки. При сроках беременности до 10 нед обычно введение в полость матки абортцанга излишне, его следует применять для удаления частей плодного яйца, низведенных кюреткой в шеечный канал.

Из различных модификаций абортцангов луч­шими являются щипцы Р. В. Кипарского и Зенгера с круглы­ми тупыми концами.

Кюретки малых размеров следует применять лишь после того, как большая часть плодного, яйца удалена, матка сокра­тилась и стенки ее стали плотными, а до этого используют тупо­конечные кюретки больших размеров, которыми плодное яйцо разрушают и отделяют от стенок матки.

Прободение матки более возможно при сроках беременности в 12 нед и больше, когда стенка матки сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентировать­ся при выскабливании.

Изменения маточной стенки, возникающие, при инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболе­ваниях и новообразованиях, приводят к чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению ее. При этих условиях прободение матки происходит особенно легко.

Введение в полость матки корнцанга, имеющего острый конец, применение малой острой кюретки в начале выскабливания при несократившейся матке, а также неосведомленность о положении матки у данной беремен­ной и неправильная техника операции в результате неопытности или спешки (торопливости) оператора — вот причины, способ­ствующие возникновению перфорации матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Источник: http://extremed.ru/gynecology/87-pregnancypathology/2768-uterusperforation

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.